Где находится диагностическая колодка: Где находится диагностический разъем. Как найти разъем для диагностического адаптера

Смотреть: Видео о блоке средней ветви

Врач может порекомендовать блокаду медиальной ветви и / или радиочастотную нейротомию (абляцию) медиальной ветви как часть плана медицинского обслуживания пациента.

Роль блока медиальной ветви

Блокада нерва средней ветви — это процедура, при которой анестетик вводится рядом с небольшими медиальными нервами, соединенными с определенным фасеточным суставом.Обычно за одну процедуру вводят инъекции в несколько уровней позвоночника.

См. Инъекции в фасеточные суставы и блоки медиальной ветви

Если пациент испытывает заметное облегчение боли сразу после инъекции, то считается, что источником боли является фасеточный сустав.

См. Заболевания фасеточных суставов и боль в спине

Процедура в первую очередь диагностическая, это означает, что если у пациента есть соответствующая продолжительность обезболивания после блокады нерва средней ветви, то он или она может быть кандидатом на последующую процедуру, называемую радиочастотной нейротомией (или абляцией) средней ветви . — для длительного обезболивания.

объявление

Роль медиальной ветви радиочастотной нейротомии (абляции)

В случаях, когда блокада нерва средней ветви подтвердила, что боль пациента исходит из фасеточного сустава, для более длительного обезболивания можно рассмотреть возможность радиочастотной нейротомии.

См. Радиочастотная абляция (РЧА): процедура и восстановление

Радиочастотная нейротомия — это тип инъекционной процедуры, при которой тепловое поражение создается на нерве, который передает сигнал боли в мозг.Цель радиочастотной нейротомии — прервать передачу сигнала боли в мозг, сохранив при этом другие функции, такие как нормальные ощущения и мышечную силу.

См. Побочные эффекты и риски радиочастотной абляции (РЧА)

В этой статье:

реклама

Инъекции в фасеточные суставы

Иногда пытаются провести блокаду медиальной ветви после того, как пациенту уже сделали одну или несколько инъекций в фасеточный сустав, хотя это не всегда так.

См. Инъекции в фасеточные суставы

Инъекции в фасеточный сустав включают инъекцию противовоспалительного стероидного раствора непосредственно в сустав. Если такая инъекция подтверждает, что фасеточный сустав является вероятным источником боли пациента, но эта инъекция — наряду с другими видами лечения (такими как физиотерапия, мануальные манипуляции и лекарства) не привела к долгосрочному облегчению боли, тогда медиальная ветвь блок может быть рекомендован.

По мере накопления данных об эффективности инъекций в фасеточный сустав блок медиальной ветви также можно рассматривать как вместо как инъекцию в фасеточный сустав.Блокада медиальной ветви также может рассматриваться в первую очередь, если по какой-либо причине пациент не может переносить стероид и / или инъекцию непосредственно в фасеточный сустав.

Типы, побочные эффекты и применение

Нервные блоки используются для лечения и контроля боли.

Часто группа нервов, называемая сплетением или ганглием, которая вызывает боль в определенном органе или области тела, может быть заблокирована инъекцией лекарства в определенную область тела. Инъекция этого вещества, вызывающего онемение нервов, называется нервной блокадой.

Как используются нервные блоки?

Существуют разные виды блокад нервов, которые используются для разных целей.

• Терапевтические блокады нервов используются для лечения болезненных состояний. Такие нервные блоки содержат местный анестетик, который можно использовать для купирования острой боли.
• Диагностические блокады нервов используются для определения источников боли. Эти блоки обычно содержат анестетик с известной продолжительностью действия.
• Прогностическая блокада нервов позволяет прогнозировать результаты данного лечения.Например, может быть проведена блокада нерва, чтобы определить, будут ли более постоянные методы лечения (например, хирургическое вмешательство) быть успешными при лечении боли.
• Упреждающая блокада нервов предназначена для предотвращения последующей боли в результате процедуры, которая может вызвать проблемы, включая фантомную боль в конечностях.
• В некоторых случаях можно использовать блокаду нервов, чтобы избежать хирургического вмешательства.

Типы нервных блоков

Различные области боли требуют различных типов нервных блоков. Ниже приведены некоторые из доступных нервных блокад и некоторые части тела, где они используются.

• Блокада тройничного нерва (лицо)
• Блокада офтальмологического нерва (веки и кожа головы)
• Блокада надглазничного нерва (лоб)
• Блокада верхнечелюстного нерва (верхняя челюсть)
• Блокада клиновидно-небного нерва (нос и небо)
• Блокада шейно-небного нерва (нос и небо)
• , грудная эпидуральная и поясничная эпидуральная блокада (шея и спина)
• Блокада шейного сплетения и паравертебральная блокада шейного отдела (плечо и верхняя часть шеи)
• Блокада плечевого сплетения, блокировка локтя и блокировка запястья (плечо / рука / рука, локоть и запястье)
• Субарахноидальная блокада и блокада чревного сплетения (брюшная полость и таз)

Другие нервные блоки

Другие типы нервных блокад включают:

• Блокада симпатического нерва: Блокада симпатического нерва выполняется для определения если есть повреждение цепи симпатического нерва.Это сеть нервов, простирающихся по всему позвоночнику. Эти нервы контролируют некоторые непроизвольные функции организма, такие как открытие и сужение кровеносных сосудов.
• Блокада звездчатого ганглия: Это тип блокады симпатического нерва, выполняемый, чтобы определить, есть ли повреждение цепи симпатического нерва, питающей голову, шею, грудь или руки, и является ли он источником боли в этих областях. Хотя блок звездчатого ганглия используется в основном в качестве диагностического блока, он может обеспечить облегчение боли при превышении продолжительности действия анестетика.
• Блокада фасеточного сустава: Также известная как блокада зигапофизарного сустава, блокада фасеточного сустава выполняется, чтобы определить, является ли фасеточный сустав источником боли. Фасеточные суставы расположены на задней части позвоночника, где один позвонок немного перекрывает другой. Эти суставы направляют и ограничивают движения позвоночника.

Побочные эффекты и риски нервной блокады

Нервные блокады действительно имеют риски и побочные эффекты. К ним относятся:

• Повышенный уровень сахара в крови
• Сыпь
• Зуд
• Увеличение веса
• Дополнительная энергия
• Болезненность в месте инъекции
• Кровотечение
• Смерть (в редких случаях)

Продолжение

Хотя многие существуют виды нервных блокад, такое лечение не всегда можно использовать.Если ваша боль не связана с болью в одном или небольшой группе нервов, блокада нервов может вам не подойти. Ваш врач может посоветовать вам, подходит ли вам это лечение.

Философский фонд диагностических блоков с критериями их валидации | Медицина боли

Аннотация

Предпосылки

В отсутствие подходящего эталона диагностические блоки местного анестетика не могут быть подтверждены способом, традиционно используемым для диагностических тестов.Следовательно, диагностические блоки уязвимы для критики за недостаточную достоверность или «недоказанность».

Дизайн исследования

Философское эссе.

Методы

Вдохновленные «точками зрения», предложенными Брэдфорд Хиллом для тестирования причин и следствий в эпидемиологии, был разработан набор аксиоматических критериев, с помощью которых можно было оценивать достоверность диагностических блоков.

Результаты

Было установлено восемь критериев: достоверность, эксперимент, целевая специфичность, эффект, продолжительность, последовательность, контроль и повторение.Применение взвешенных оценок к этим критериям дает метрику, с помощью которой можно количественно оценить достоверность конкретного диагностического блока.

Заключение

Восемь критериев обеспечивают аксиоматическую философскую основу для диагностических блоков в целом и служат для того, чтобы показать, какие эмпирические данные необходимо собрать, чтобы подтвердить конкретный блок. Связанная метрика позволяет количественно оценить и сравнить научные данные для различных блоков.

Введение

Диагностические блоки составляют важнейший компонент практики лечения боли.Когда диагноз недоступен с помощью других средств, таких как анамнез, обследование или медицинская визуализация, диагностические блоки могут использоваться для определения источника боли или для идентификации нервов, которые опосредуют боль или связанные с ней симптомы [1].

В этом отношении диагностический блок — это процедура, при которой местный анестетик вводится в структуру или на нее, чтобы обезболить ее, или на нерв или нервы, которые иннервируют структуру. Следующие ниже замечания не относятся к процедурам, при которых местный анестетик вводится в терапевтических целях или при котором предполагаемый терапевтический агент смешивается с местным анестетиком или добавляется к нему.

В прошлом валидность диагностических блоков в основном принималась как должное или, по крайней мере, не оспаривалась. В более старых учебниках по медицине боли описывались различные диагностические блоки, но при этом практически не учитывались формальные доказательства их достоверности [2–5]. Это поставило под сомнение достоверность диагностических блоков. Страховщики имели возможность отказать в возмещении стоимости диагностических блоков или в диагностике, основанной на них, на том основании, что диагностические блоки не были «доказаны».Некоторые эксперты опубликовали откровенно враждебные комментарии о диагностических блоках [6].

Многие другие диагностические тесты в медицине могут быть подтверждены с помощью обычных средств. Сюда входит сравнение результатов теста с результатами критерия-стандарта [7,8], обычно физического, например, анализа крови, биопсии, хирургического наблюдения или функции визуализации. Для диагностических блоков и боли такой физический стандарт-критерий недоступен. Боль нельзя увидеть, сделать биопсию или сфотографировать.Следовательно, диагностические блоки не могут быть проверены обычными средствами. Однако в этом отношении диагностические блоки не уникальны и не уникальны. Другие концепции в медицине столкнулись с аналогичными проблемами, но преодолели их.

При первом введении теория микробов столкнулась с философскими возражениями — как невероятное и, следовательно, неприемлемое убеждение. В ответ Кох представил свои три постулата, позже расширенные до четырех [9], которые, если они будут выполнены, обеспечат философскую достоверность концепции.По сути, это были: 1) необходимо регулярно изолировать организм от случаев заболевания; 2) организм должен быть выращен в чистой культуре in vitro ; 3) при заражении такой культурой восприимчивого животного должно возникнуть типичное заболевание; и 4) от такого экспериментально вызванного заболевания организм снова должен быть изолирован. Как только эти постулаты были выполнены, теория микробов стала общепринятой.

Аналогичная проблема возникла в медицине труда при определении причины и следствия.Непроверенные предположения по таким вопросам, как причины рака мошонки или рака легких, регулярно отклонялись ex cathedra на том основании, что они не были доказаны. Для этой проблемы Брэдфорд Хилл предложил девять «точек зрения» на ассоциацию, которые следует рассмотреть, прежде чем можно будет заявить о причинной связи [10] (Таблица ⁰⁰⁰¹ ). Они получили широкое признание в эпидемиологии и медицине труда как «критерии Брэдфорд-Хилла», по которым следует оценивать достоверность причинно-следственных связей.

Исходные критерии причинно-следственной связи, предложенные Брэдфорд Хиллом [10]

Исходные критерии причины и следствия, предложенные Брэдфорд Хиллом [10]

Совсем недавно Howick et al.[11] предложили адаптацию критериев Брэдфорд Хилла, чтобы заполнить еще один вакуум в медицине: как оценить достоверность причинно-следственных связей, когда рандомизированные контролируемые испытания отсутствуют, невозможны или совершенно излишни. Хотя их руководящие принципы не были напрямую эквивалентны критериям Брэдфорд Хилла, Ховик и др. [11] показали, как заповеди Брэдфорд Хилла могут быть адаптированы для формирования разумного контрольного списка, по которому можно было бы оценить достоверность клинического предложения и даже количественно оценить его. .

В своей первоначальной форме ни критерии Брэдфорд-Хилла [10], ни рекомендации Ховика и др. [11] напрямую не подходят для проверки диагностических блоков. Однако можно предложить набор аксиоматических критериев в духе Брэдфорда Хилла, которые обеспечивают философскую основу для валидации диагностических блоков. В свою очередь, эти критерии указывают на тип клинических доказательств, которые потребуются для несомненной достоверности и иммунизации против софизма ad hoc .

Критерии

Правдоподобие

Этот критерий спрашивает, имеет ли предлагаемая связь между причиной и следствием правдоподобную биологическую основу. В контексте диагностических блоков вопрос не в том, оказывают ли местные анестетики правдоподобное воздействие на нервы. Это не подлежит сомнению, поскольку способность местных анестетиков блокировать ноцицепцию хорошо известна с точки зрения физиологии и фармакологии [5]. Скорее, этот критерий применяется к вероятности того, что целевая структура является источником боли.

Когда структура обычно считается источником боли, достоверность становится излишним критерием для оценки диагностического блока. Однако правдоподобие становится более уместным, если предложенный источник вызывает споры и вызывает недоверие. Недопустимость, per se , не делает блок недействительным, но дает основание для риторических возражений против блока. Это возражение, однако, может быть опровергнуто исследованиями, которые показывают, что рассматриваемая структура может быть источником экспериментально вызванной боли у нормальных добровольцев.Таким образом, в принципе устанавливается, что структура является возможным источником боли у пациентов и, следовательно, диагностический блок потенциально оправдан.

Эксперимент

Если предполагается, что диагностический блок блокирует боль, естественным образом возникающую из-за определенной структуры, то же самое явление должно происходить и у нормальных добровольцев. Выполнение блока у нормальных добровольцев должно защитить их от экспериментально вызванной боли со стороны целевой структуры. Демонстрация этого эффекта на нормальных добровольцах устанавливает принцип: блок действительно может остановить боль от целевой структуры.Формально, исследования на нормальных добровольцах устанавливают фактическую достоверность диагностического блока, показывая, что блок успешно достигает того, чего он должен достичь.

Целевая специфичность

Диагностический блок должен быть целевым, как в положительном, так и в отрицательном смысле. Положительная специфичность к мишени означает, что блок успешно обезболивает целевую структуру. Отрицательная специфичность к мишени означает, что блок не анестезирует другие структуры, которые могут быть конкурирующим источником боли.Отрицательная целевая специфичность так же важна, как и позитивная целевая специфичность, потому что, если положительный ответ обусловлен анестезией, но не распознанием конкурирующих источников боли, сделанные диагностические выводы будут неверными.

В идеале целевая специфичность могла бы быть достигнута, если бы врачи могли видеть, что их инъекция достигла цели и не распространилась где-либо еще, но в настоящее время это невозможно in vivo. Возможно, в будущем могут быть разработаны микроэндоскопические методы, позволяющие напрямую визуализировать диагностический блок.

Похоже на прямую визуализацию, это тестирование блока на трупах с инъекциями красителя, распространение которого затем можно визуализировать при вскрытии трупа. Такие исследования могут служить для установки параметров блока, таких как оптимальное размещение иглы и оптимальный объем вводимого препарата, но они не гарантируют, что такая же специфичность будет достигнута у данного пациента. Для этого требуются методы, которые можно применять повторно in vivo, у каждого пациента.

В разной степени использовались различные методы для обеспечения целевой специфичности или проверки ее у определенных пациентов.В случае блокады некоторых нервов физикальное обследование может использоваться для выявления признаков — помимо снятия боли — которые показывают, что целевой нерв действительно заблокирован. Примеры включают начало онемения, когда нерв с кожным распределением заблокирован, или изменение температуры, когда заблокирован симпатический нерв. Однако, хотя такие особенности могут свидетельствовать о том, что цель была адекватно инфильтрована, они не гарантируют, что блок не анестезировал конкурирующие структуры.

Основным доступным в настоящее время средством обеспечения целевой специфичности является использование рентгеноскопического контроля и тестовая инъекция контрастного вещества.Первоначально рентгеноскопия служит для точного наведения иглы на целевую структуру или внутрь нее. Впоследствии инъекция контрастного вещества указывает, сколько инъекции необходимо доставить, чтобы адекватно проникнуть в целевую структуру, и сколько нужно ввести, чтобы избежать распространения на соседние структуры и, таким образом, достичь определенного и дискретного блока. Для маленьких нервов требуемый объем может составлять всего 0,5 мл или меньше [12].

Лицевая сторона рентгеноскопии — защита от ложноотрицательных эффектов.Инъекции могут попадать в кровеносные сосуды, а не в целевую структуру. После смывания с мишени местный анестетик не сможет обезболить ее, даже если цель действительно может быть болезненной. Проверка всасывания контрастного вещества в сосуды предотвращает эту возможность. Рентгеноскопия — единственный доступный в настоящее время способ проверки сосудистого поглощения. Если наблюдается сосудистое поглощение, иглу можно перенастроить, чтобы восстановить целевую специфичность.

Рентгеноскопия не может быть идеальным тестом на целевую специфичность.Можно было бы возразить, что контрастное вещество не обязательно течет в том месте, где протекает впоследствии введенный местный анестетик, из-за разницы в вязкости или из-за того, что контрастное вещество открывает ранее закупоренные плоскости наименьшего сопротивления, в которые отклоняется местный анестетик. Однако свидетельств таких эффектов нет; это только теоретические вопросы, и даже если они качественно верны, они, тем не менее, могут быть количественно незначительными. Следовательно, рентгеноскопия остается лучшим доступным средством, с помощью которого врач может визуализировать, где проходит его инъекция, а где нет.

Новой альтернативой является ультразвук. Ультразвук можно использовать для блокады периферических нервов [13–15]. Некоторые исследования пытались заменить рентгеноскопию ультразвуковым контролем для диагностических блокад позвоночника [16–18], но ультразвук еще не получил валидации для этих блоков.

Эффект

Парадигма диагностических блоков заключается в том, что они должны останавливать боль, если цель является источником боли. Это означает, что боль полностью исчезла.Хотя другие критерии все равно должны быть удовлетворены, полное облегчение боли должно составлять prima facie доказательств того, что цель является источником боли и единственным источником боли.

Некоторые адаптации к этому критерию могут быть разработаны. Не следует ожидать, что у пациента с множественными источниками боли диагностическая блокировка одного из этих источников облегчит боль из всех источников. Например, у пациента с двусторонней болью диагностический блок структуры слева может полностью облегчить его левостороннюю боль, но не боль справа.У пациентов с двумя последовательными болезненными суставами в позвоночнике блокирование нижнего из двух может облегчить боль в нижней половине пациента, но не в верхней половине, в то время как, взаимно блокирование верхнего сустава, уменьшит боль в верхней половине, но не в верхней половине. нижняя половина. Тем не менее, во всех случаях применяется требование полной компенсации. Боль, нацеленная на конкретную анатомическую область, должна быть полностью снята.

В таких случаях диагноз должен быть усовершенствован.Если левосторонний блок полностью снимает левостороннюю боль, а правосторонний блок полностью снимает правостороннюю боль, то впоследствии одновременные левосторонние и правые блоки должны полностью снять всю боль. Точно так же, если блок более низкой структуры снимает боль нижней половины пациента, а блок более высокой структуры снимает верхнюю половину, то впоследствии одновременные высокие и низкие блоки должны полностью снять всю боль. Такие ответы полностью удовлетворяют парадигме диагностических блоков.

Проблемы возникают, когда разгрузка не полная. Один из примеров — когда диагностическая блокировка снижает интенсивность боли, скажем, на 50%, но не обеспечивает полного облегчения. В таких случаях ответ неоднозначен. Хотя некоторые врачи могут утверждать, что существует еще один нераскрытый источник боли, ответственный за остаточную боль, равное, конкурирующее предположение состоит в том, что 50% -ный ответ указывает на то, что пациент не был уверен в эффекте или пытается соответствовать ожиданиям врача. ответа или сообщает о какой-либо форме эффекта плацебо.Без дополнительных доказательств это последнее предположение не менее достоверно, чем предположение о том, что у пациента есть другой источник боли. Для совершенствования диагностического процесса необходимо определить этот другой источник боли, будь то другой, дополнительный диагностический блок или другие средства. Если этого не сделать, нераскрытый источник боли останется гипотетическим, а 50% -ное облегчение останется неоднозначным.

В некоторых случаях может оказаться нецелесообразным идентифицировать все источники и блокировать их все одновременно, чтобы удовлетворить критерию полного устранения.В этом случае действительность блока будет зависеть от удовлетворения других критериев. Например, 50% облегчение от диагностического блока становится более вероятным, если в условиях двойного слепого исследования пациент постоянно сообщает о 50% облегчении при использовании активного агента, но не сообщает об отсутствии облегчения от контроля плацебо. Если этого не сделать, 50% -ное облегчение останется неоднозначным и спорным.

Продолжительность

Суть диагностической блокировки в том, что ее действие должно быть временным.Местный анестетик проходит. Следовательно, чтобы блок был диагностическим, он должен быть двухфазным. Блок не только должен полностью облегчить боль пациента, но и эта боль должна вернуться, когда местный анестетик перестанет действовать. Невыполнение этого требования делает блок недействительным.

Это может быть удовлетворительным как для пациента, так и для врача, если и когда блокада полностью снимает боль надолго. В этом случае оба могут быть благодарны за милость, и блок можно рассматривать как случайно оказавшийся терапевтическим.Однако при этом блокировка утрачивается для диагностических целей, потому что ответ несовместим с физиологической реакцией на агент с временным эффектом. Ответ может быть подлинным и полезным, но для диагностических целей он неоднозначен, поскольку его нельзя отличить от терапевтического ответа на плацебо.

Расширением этого аргумента является то, что если ответ на диагностическую блокировку должен быть двухфазным, боль должна вернуться после периода, совместимого с известной продолжительностью действия агента, использованного для блока.Чтобы блокада была физиологически и фармакологически разумной, облегчение боли должно быть кратковременным при использовании средства короткого действия и длительным при использовании средства длительного действия. Это концептуальная основа так называемых сравнительных блокад местных анестетиков [19].

Были введены и впоследствии разработаны сравнительные блоки местной анестезии как форма контроля, не требующая введения плацебо [19]. В отдельных случаях один и тот же диагностический блок повторяется с использованием препаратов с разной продолжительностью действия.Достоверность блокировок и реакция пациента на них повышается, если ответы временно согласуются с известной фармакологией агентов, используемых в каждом случае. Ответы являются «согласованными», когда продолжительность облегчения соответствует продолжительности действия используемого агента, и «несогласованными», если облегчение превышает ожидаемую продолжительность [19].

С момента своего появления в медицине боли сравнительные местные анестезирующие блокады приобрели некоторую популярность и популярность, особенно потому, что они кажутся удобной и практичной альтернативой плацебо-контролируемым блокам.Однако эта вера в сравнительные блоки местной анестезии может быть ошибочной, поскольку было показано, что достоверность сравнительных блокад местной анестезии критически зависит от распространенности диагностируемого состояния [20].

Сравнительные местные анестезирующие блокады были подтверждены статистически [19] и по сравнению с контрольной группой плацебо [21], но только в контексте диагностических блокад медиальных ветвей шейки матки. В этом контексте согласованные ответы на сравнительные блоки местной анестезии имеют чувствительность 54%, специфичность 88% с положительным отношением правдоподобия 4.5. Эти параметры являются достаточными для практических целей, поскольку распространенность диагностируемого состояния высока (60%) [20]. Для других состояний с гораздо более низкой распространенностью сравнительные блоки могут быть недействительными, потому что частота ложноположительных результатов существенно снижает шансы после тестирования и, следовательно, диагностическую достоверность [20].

Предостережение касается сравнительных блоков местной анестезии. Ожидаемая продолжительность действия местных анестетиков была определена у здоровых добровольцев или пациентов, перенесших хирургические процедуры, но не у пациентов с постоянной болью.«Нормальная» продолжительность действия у пациентов с болью не измерялась. Хотя большинство пациентов сообщают о продолжительности облегчения, согласующейся с ожидаемой продолжительностью, определенной у нормальных добровольцев, у некоторых наблюдается временная, но чрезмерно длительная реакция на местные анестетики [19]. Эти «противоречивые» ответы не обязательно являются ответами на плацебо [21] и совместимы с местными анестетиками, имеющими разные участки действия в зависимости от того, открыты или закрыты натриевые каналы [1].

Когда они были изучены, дискордантные ответы имеют меньшую специфичность, но большую чувствительность, чем согласованные ответы, что приводит к положительному отношению правдоподобия, которое несколько меньше, чем у согласных ответов [20,21]. Однако для практических целей противоречивые ответы не менее достоверны, чем согласованные ответы, когда распространенность диагностируемого состояния высока (более 60%), но по мере уменьшения распространенности дискордантные ответы становятся все менее достоверными, поскольку диагностическая уверенность, которую они обеспечивают. (вероятность после тестирования) становится существенно меньше, чем у согласных ответов [20].

Консистенция

Логическая основа для критерия согласованности состоит в том, что если структура действительно является источником боли, то эта боль должна уменьшаться всякий раз, когда структура анестезируется. Этот критерий был бы удовлетворен, если бы повторяющийся блок воспроизводил тот же эффект, что и предыдущий блок. Однако воспроизведение рельефа дает лишь косвенные доказательства действительности блока. Он совместим со стабильным источником боли, который постоянно анестезируется, но он также совместим с последовательными ответами на плацебо.Следовательно, согласованные ответы становятся действительными только тогда, когда они происходят в контексте контролируемых блоков.

В качестве критерия согласованность становится более разборчивой, когда она не удовлетворяется. Отсутствие согласованности возникает, когда повторяющийся блок не может воспроизвести ранее встреченный рельеф. Литература свидетельствует о большом количестве пациентов, которые не сообщают об облегчении при повторении одного и того же блока, несмотря на то, что они получили полное облегчение после первого блока [19,20,22–26]. Это предостерегает врачей от использования единственного диагностического блока.Отсутствие повторения блока позволяет избежать неудач в воспроизведении облегчения и диагностических последствий этого отказа. Таким образом, основной целью повторения блока является исключение непоследовательности.

Контроль

В отличие от физических болезней, боль неощутима и подвержена психологическим воздействиям, например эффектам плацебо. Чтобы диагностический блок был действительным, необходимо принять меры для контроля этих влияний. Критерий контроля требует, чтобы боль прекращалась при применении блока, но не прекращалась при применении блока плацебо.Это, пожалуй, самый убедительный критерий валидности диагностической блокады. Неспособность отреагировать на плацебо опровергает конкурирующую гипотезу о том, что реакция является психологической, и тем самым устанавливает, что положительный ответ на местный анестетик должен быть подлинным.

Однако существуют определенные логистические предостережения. В большинстве юрисдикций скрытые блоки плацебо — для «тестирования» пациента — будут считаться неэтичными. Следовательно, для контроля плацебо потребуется информированное согласие. После этого блоки плацебо должны быть рандомизированы и проводиться двойным слепым методом.Блок плацебо не может в обычном порядке следовать за активным блоком с положительной реакцией, поскольку тогда пациент будет знать, что второй блок — это тот, который не должен работать. Блоки плацебо обычно не могли быть первым блоком. Активный блок необходим для обеспечения prima facie доказательства того, что рассматриваемая структура на самом деле является источником боли. В противном случае врач может применить плацебо-блокировку структуры, которая даже не является источником боли. Следовательно, плацебо-контроль необходимо проводить в контексте трех диагностических блоков: первый — открытый активный блок для определения prima facie , что целевая структура, возможно, является источником боли; и второй и третий блоки проводились в условиях двойного слепого анализа с рандомизированным активным агентом и плацебо.

В некоторых ситуациях сравнительные блоки местной анестезии могут служить практической альтернативой плацебо-контролируемым блокам, но, как обсуждалось выше, в контексте продолжительности требуется, чтобы диагностируемое состояние имело высокую вероятность предварительного тестирования. Для условий с меньшей распространенностью ложноположительная частота сравнительных блоков фатально ставит под угрозу их достоверность [20].

Другой альтернативой является использование анатомических элементов управления. Блокирование структуры, которая не является целевой структурой, не должно облегчить боль пациента.Однако для того, чтобы анатомический контроль был достоверным, пациент не должен различать, заблокирована ли и когда другая структура. Это означает, что две процедуры должны выглядеть одинаково и ощущаться одинаково. Структура управления не должна быть заметно удалена от целевой структуры.

Репликация

Критерий репликации означает, что другие сталкивались с таким же опытом с конкретным диагностическим блоком, используемым таким же образом.Это похоже на повторение эксперимента и подтверждение результатов в таких областях науки, как физика или химия. Репликация защищает от ранних описаний нового блока, основанных на нерепрезентативных или ложных образцах. Удовлетворительная репликация обеспечивает внешнюю достоверность, то есть возможность обобщения блока.

Этот критерий ставит в невыгодное положение врачей, объявляющих новую диагностическую блокировку. Первоначально они должны полагаться на другие критерии, чтобы продемонстрировать действительность своей процедуры, но впоследствии блок унаследует дальнейший кредит, если и когда другие воспроизведут результаты.

Обсуждение

Восемь критериев для диагностических блоков могут быть собраны в метрику, которая может применяться для оценки достоверности данного блока в целом или в конкретном случае. Метрика является иерархической: одни критерии важны, другие — критичны, а другие — менее важны. Показатель может быть описан в виде алгоритма (рисунок ⁰⁰⁰¹ ) и контрольного списка (таблица ⁰⁰⁰² ).

Рисунок 1

Алгоритм оценки достоверности диагностического блока.Блок, который достигает определенной точки в алгоритме, получает балл, присвоенный этой точке.

Рисунок 1

Алгоритм оценки достоверности диагностического блока. Блок, который достигает определенной точки в алгоритме, получает балл, присвоенный этой точке.

Контрольный список и оценочная карта критериев для оценки положительных ответов диагностических блоков. Блоку, который удовлетворяет определенному критерию, присваивается балл, доступный для этого критерия

Контрольный список и оценочная карта критериев для оценки положительных ответов диагностических блоков. Блоку, который удовлетворяет определенному критерию, присваивается балл, доступный для этого критерия

Целевая специфичность является важным критерием. Если блок не является целевым, он не может быть действительным, потому что любые диагностические выводы не могут быть законно отнесены к предполагаемой цели.

Аналогичным образом важным критерием является продолжительность. Поскольку местные анестетики имеют временный эффект, боль должна вернуться, когда этот эффект пройдет, что должно произойти в течение нескольких часов. Если после блокады наступает длительное облегчение, блокада превращается в терапевтическое событие и не считается диагностической процедурой.

Менее важными критериями являются эффект и последовательность. В качестве доказательства того, что источник боли был идентифицирован, полное облегчение боли более привлекательно, чем частичное облегчение, но частичное облегчение не обязательно отменяет блокаду.Частичное облегчение может быть подтверждено удовлетворением последующих и более важных критериев. Воспроизведение облегчения путем повторения блока до некоторой степени привлекательно для проверки ответа, но одного этого недостаточно для подтверждения достоверности. Более критичным является невозможность воспроизвести облегчение, и в этом случае диагноз следует рассматривать как неопределенный.

Наиболее важным критерием является использование контролей в рандомизированных двойных слепых условиях. Рандомизация важна для контроля систематической ошибки ожидания, а ослепление важно для контроля систематической ошибки наблюдателя и систематической ошибки ответа.Плацебо-контроль — это главная форма контроля. Сравнительные блоки могут служить суррогатом, но только если это целесообразно с эпидемиологической точки зрения, т. Е. Когда предварительные шансы наличия состояния относительно высоки. Они не подходят для условий с низкой распространенностью, потому что шансы после тестирования будут искажены высоким уровнем ложноположительных результатов.

Каждый из элементов управления плацебо и сравнительных блоков включает повторение блока. Следовательно, каждый может быть оценен на предмет согласованности как эффекта, так и продолжительности во время повторения.Такая же степень облегчения должна достигаться при каждом повторении, и продолжительность облегчения может быть оценена как несовместимая или согласованная с ожидаемой продолжительностью действия используемых агентов.

Некоторые авторы заявили, что применение плацебо-контроля поднимает «проблемы» с точки зрения этики [27–29], но без подробного описания этих вопросов. Контроль плацебо не является неэтичным, если он проводится с полностью информированного согласия. Реальным препятствием для использования плацебо в большинстве клинических практик является логистическое бремя, связанное с необходимостью выполнения серии из трех блоков, и финансовый риск того, что вам не возместят некоторые или все эти блоки, когда страховщики или другие лица отказываются платить за контролируемые блоки.Цена за избежание этих логистических и финансовых препятствий заключается в отказе от неопровержимых доказательств валидности, которые обеспечивает контроль плацебо. По иронии судьбы, возможно и обратное. Неконтролируемые блоки не должны возмещаться, потому что неоднозначности, присущие неконтролируемым диагностическим блокам, не позволяют поставить правильный диагноз.

Три оставшихся критерия не являются критическими и могут рассматриваться как дополнительные из-за их преимущественно академического характера. Правдоподобность, эксперимент и воспроизведение не являются существенными, потому что блок может быть в достаточной степени подтвержден путем удовлетворения других критериев, но академические критерии служат для завершения картины.При прочих равных условиях диагностический блок будет считаться более тщательно изученным и более полностью подтвержденным, если и когда правдоподобие и эксперимент будут удовлетворены, и будет достигнута репликация.

Показатель может быть представлен количественно путем сопоставления оценок по различным критериям с разным весом. Предлагаемый весовой коэффициент не является полностью произвольным. Он основан на том, насколько потенциальные пользователи считают один критерий более важным, чем другой. Разные пользователи могут захотеть применить несколько разные относительные значения к определенным критериям, понизив одни и обновив другие; однако в свете аргументов, приведенных в этом эссе, мы надеемся, что они согласятся относительно направления их относительного веса.

Никакие баллы не применяются к целевой специфичности или продолжительности, потому что это абсолютные критерии. Либо они удовлетворены, либо нет, и никакое количество баллов по другим критериям не может компенсировать отсутствие целевой специфичности или отсутствие блокировки.

Относительно низкие баллы присваиваются результативности и согласованности, если блок повторяется, потому что сами по себе эти критерии не подтверждают блок, но когда они удовлетворены, они укрепляют доверие к ответу. Более высокий кредит предоставляется, если блок обеспечивает полное облегчение, чем если он обеспечивает только частичное облегчение.

Более высокие баллы даются, если блок подвергается контролю. Блок наследует кредит, если пациенты рандомизированы на двойные слепые блоки. Здесь заслуга предоставляется не за простое повторение блоков на открытой основе, а за формальную рандомизацию блоков и принятие условий двойного слепого анализа. Впоследствии за использование плацебо-контроля дается больше преимуществ, чем за сравнительные блоки. Дальнейшее признание дает согласованность эффекта во время контролируемых блоков, при этом согласованные ответы получают немного большее признание, чем несогласованные, пропорционально величине отношений вероятности согласованных и несогласованных ответов.

Номинальные баллы присваиваются академическим критериям, чтобы можно было получить некоторый балл за выполнение этих критериев, но не такой величины, чтобы этот балл мог значительно компенсировать несоответствие более важным критериям. Репликации уделяется немного больше внимания, чем правдоподобию и эксперименту, на том основании, что репликация служит для удовлетворения внешней достоверности или обобщаемости.

При такой оценке относительное положение блоков, выполненных с разной степенью строгости, может быть выражено количественно.Например, блок, который последовательно (4 балла) обеспечивает полное облегчение (4 балла), отсутствие облегчения от плацебо (4 балла) и согласованные ответы на различные местные анестетики (4 балла) в рандомизированных двойных слепых условиях (4 балла) ), будет набрано 20 баллов, при соблюдении академических критериев можно будет получить еще 4 балла. Блок, который последовательно обеспечивает частичное облегчение при повторении, получит 6 баллов; однако, если тот же ответ был воспроизведен в контексте рандомизированных, плацебо-контролируемых повторений, он получил бы 18 баллов, если ответы были согласованными.

Такая метрика может служить двум целям. В общем, его можно использовать для измерения степени, в которой данный блок был подтвержден в литературе, и для определения того, какие дополнительные доказательства могут потребоваться для повышения этой достоверности. В конкретном случае этот показатель может использоваться страховщиками или другими лицами для оценки действительности блока в конкретном случае, а также для утверждения или отклонения блока на прозрачных, объективных основаниях.

Благодарности

Авторы выражают благодарность д-ру DJ Kennedy, председателю отдела стандартов Международного общества хирургии позвоночника, и г-же Белинде Душински и г-же Сандре Рэй, административным сотрудникам отдела, за их оценки во время подготовки этой рукописи.

Список литературы

.

Диагностическая и лечебная блокада нервов

Управление болью Боники

Вольтерс Клувер

Филадельфия

2010

1401

1423

.

Регионарная анестезия местными анестетиками

Управление болью Боники

Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс

Филадельфия

2001

1893

1952

.

Нервные блокады в диагностике боли

Клиническое обезболивание: практическое применение и процедуры

Арнольд

Лондон

2003

49

56

.

Спинальная боль и роль нервной блокады

Нервная блокада в клинической анестезии и медицине боли

Вольтерс Клувер

Филадельфия

2009

1063

1110

.

Диагностическая и прогностическая блокада нервной системы

Нервная блокада в клинической анестезии и медицине боли

Вольтерс Клувер

Филадельфия

2009

811

847

.

Стандарт пирита: прикосновение Мидаса в диагностике осевых болевых синдромов

Spine J

2006

7

27

31

.

Как читать статьи: Статьи, содержащие диагностические или скрининговые тесты

BMJ

1997

315

540

543

et al.

HCW для рулевой группы STARD. На пути к полному и точному отчету об исследованиях диагностической точности: инициатива STARD

BMJ

2003

326

41

44

.

Последовательная идентификация микробных патогенов: пересмотр постулатов Коха

Clin Microbiol Rev

1996

9

18

33

.

Окружающая среда и болезнь: связь или причинно-следственная связь?

Proc Roy Soc Med

1965

58

295

300

.

Эволюция иерархии доказательств: что могут сделать «руководящие принципы причинно-следственной связи» Брэдфорда Хилла?

J R Soc Med

2009

102

186

194

.

Блокада медиальной ветви специфична для диагностики боли в шейном зигапофизарном суставе

Рег Анест

1993

18

343

350

.

Ультразвуковой контроль, беспроигрышный подход к блокаде периферических нервов

Curr Opin Anaesthesiol

2013

26

600

604

.

Блокада периферических нервов верхней конечности под контролем УЗИ

Curr Opin Anaesthesiol

2012

25

253

259

.

Региональная анестезия под контролем ультразвука при блокаде периферических нервов: обзор результатов, основанный на доказательствах

Anesthesiol Clin

2011

29

179

191

et al.

Сонографическая визуализация и блокада третьего затылочного нерва под контролем УЗИ

Анестезиология

2006

104

303

308

et al.

Точность проведения блокады нервов шейных зигапофизиальных суставов под контролем УЗИ

Анестезиология

2012

117

347

352

.

Блокада медиальной ветви шейки матки: новая методика с использованием ультразвукового контроля

Reg Anesth Pain Med

2012

37

219

223

.

Сравнительные блокады местной анестезии в диагностике боли в шейных зигапофизарных суставах

Pain

1993

55

99

106

.

О рациональном использовании диагностических блоков при болях в позвоночнике

Neurosurg Q

2009

19

88

100

.

Полезность сравнительных местных анестетиков по сравнению с плацебо-контролируемыми блоками для диагностики боли в шейных зигапофизиальных суставах

Clin J Pain

1995

11

208

213

et al.

Частота ложноположительных неконтролируемых диагностических блокад пояснично-скуловых суставов

Pain

1994

58

195

200

.

Распространенность боли в фасеточно-поясничных суставах при хронической боли в пояснице

Врач по обезболиванию

1999

2

59

64

.

Диагностическая ценность и терапевтическая ценность блокады нервов пояснично-фасеточного сустава с адъювантными агентами или без них

Curr Rev Pain

2000

4

337

344